Форма додатка 1.1 заяви-розрахунку «І. Матеріальне забезпечення» заповнюється таким чином:
|
№з/п |
Прізвище |
Ім’я |
По батькові |
№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта |
Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; ЦПХ-4 |
Дані листка непрацездатності |
Причина непрацездатності * |
Період непрацездатності |
Кількість днів, що підлягають оплаті |
Сума (в гривнях з копійками) |
В тому числі за пільгою постраждалим на ЧАЕС за рахунок коштів Фонду |
Номер посвідчення (ЧАЕС) |
Дата направлення на МСЕК (за наявності) |
Страховий стаж (в повних місяцях) |
|||||||
|
серія |
Номер |
Первинний (1) продовження (2) |
З (Дата) |
До (Дата ) |
Всього |
У т. ч. за рахунок коштів Фонду |
Всього |
У т. ч. за рахунок коштів Фонду |
Дні |
Сума (в гривнях з копійками.) |
Загальний |
За останні 12 місяців |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
Х |
|||||||||||||||||||||
|
Х |
|||||||||||||||||||||
* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності із Електронного реєстру листків непрацездатності:
«1 - Тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, що не пов’язані з нещасним випадком на виробництві»
«2 - Вагітність і пологи»
«3 - Необхідність догляду за хворою дитиною»
«4 - Необхідність догляду за хворим членом сім’ї»
«5 - Необхідність догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за такою дитиною»
«6 - Карантин, встановлений відповідно до законодавства»
«7 - Протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства»
«8 - Перебування у відділенні санаторно-курортного закладу»
«9 - Тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу» (може бути із позначкою про зв’язок випадку тимчасової непрацездатності з професійною діяльністю пацієнта)
«10 - Перебування в самоізоляції, обсервації під час дії карантину, встановленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-СoV-2»
Відповідальна особа (посада) (підпис) (ПІБ)
Контактний номер телефону __________________________
